PROCEDIMIENTO DE RECLAMO

¿Qué es un reclamo?

Es la manifestación verbal o escrita, por la cual un usuario se dirige a la EPS en la que se encuentra afiliado, para hacer conocer deficiencias en la calidad de la atención o algún incumplimiento en el servicio que ésta le brinda de acuerdo a lo estipulado en el Plan de Salud, convenio o contrato suscrito con la misma.

Existen pautas mínimas a seguir para la presentación de reclamos por los afiliados de las EPS, las mismas que se encuentran aprobadas por la SEPS mediante la Resolución de Superintendencia N°024-2003-SEPS/CD y por las propias EPS a través de sus manuales de procedimientos que deben haber sido entregados por éstas a sus afiliados.

¿Cómo presentar un reclamo ante la EPS?

El reclamo debe presentarse ante la EPS a través de cualquiera de las siguientes formas:

• Verbal: Formulando reclamo de manera personal o mediante comunicación telefónica, etc.
• Escrita: Presentación de una carga o llenado de un formato impreso, etc
• A través de medios electrónicos: Correo electrónico, Página web, etc.

En ningún caso la EPS podrá rechazar tus reclamos por deficiencias formales o por no estar acompañado de pruebas que lo sustenten.

Presentado el reclamo, la EPS debe otorgar un Código de Registro que servirá para el control y seguimiento del mismo.

Antes de recurrir a otras instancias para efectuar un reclamo, el usuario primero debe acudir ante la EPS en la que se encuentra afiliado. En caso que el reclamo no haya sido solucionado de manera directa con la EPS, el afiliado podrá recurrir ante el Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS para someter sus controversias a los procedimientos de conciliación y arbitraje.

¿Quién puede presentar un reclamo?

• El afiliado a una EPS, de manera personal y directa, en cualquiera de sus modalidades (asegurado regular, potestativo, sus derechohabientes, asegurado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo)
• El representante legal del afiliado a una EPS.

¿Cuánto tiempo tiene para presentar su reclamo?

El usuario puede presentar su reclamo a la EPS, dentro de los sesenta (60 días) calendario de ocurrido el hecho que origina el reclamo. Vencido dicho plazo, la presentación del reclamo se podrá efectuar directamente al Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS.

¿Qué información debe presentar?

Al momento de formular un reclamo debe presentar la siguiente información:

• Nombre del usuario reclamante(nombres y apellidos)
• Fecha de la ocurrencia que origina el reclamo
• Nombre del proveedor del servicio de salud
• Nombre del médico tratante y especialidad o nombre de la persona que le brindó la atención, según el caso.
• Causa del reclamo y monto (si lo hubiera)
• Plan de salud contratado
• Otros datos

¿En cuanto tiempo la EPS solucionará el reclamo?

El proceso de atención de los reclamos, según la clasificación de la SEPS, pueden ser de solución inmediata o de solución mediata.

• Solución inmediata: El plazo máximo es de cinco (05) días útiles, prorrogables por un período igual en los casos que lo amerite.
• Solución mediata: El plazo máximo es de treinta (30) días útiles, prorrogables por un período adicional máximo de cinco (05) días útiles.

¿Cómo es el trámite a seguir para la atención del reclamo en la EPS?

El trámite de atención al reclamo tiene diversas etapas, según se trate de un procedimiento de solución inmediata o de solución mediata.

Téngase presente lo siguiente

• Luego de presentado el reclamo, la EPS deberá consignar un Código correlativo al reclamo para su control y seguimiento, así como clasificar si el mismo es de solución inmediata o mediata, según corresponda.
• La EPS no podrá rechazar el reclamo por deficiencias formales del reclamo o falta de pruebas o peritajes en éste.
• La investigación sumaria es el conjunto de actividades realizadas por la EPS con la finalidad de determinar la solución del reclamo. La investigación sumaria es opcional en los casos de solución inmediata.
• En los reclamos de solución mediata, la EPS podrá citar a audiencia al reclamante, para que, de acuerdo al informe de los hallazgos de la investigación sumaria, en su presencia, confirme sus posiciones. Asimismo, podrá citar a testigos para este efecto.
• El nombramiento de peritos puede realizarlo la EPS, de oficio o a solicitud del usuario. Los honorarios de los peritos serán asumidos por la EPS. Los peritos deben sustentar sus informes en la Audiencia, a efectos que las partes puedan observar sus conclusiones.
• Los resultados del reclamo deben ser notificados al usuario dentro de los plazos establecidos en la norma. La EPS debe guardar registro del acto de notificación.

Recuérdese que:

Si el usuario no está de acuerdo en todo o en parte con lo resuelto en el Informe del Resultado del Reclamo, puede recurrir en el plazo máximo de 20 días útiles contados a partir de la notificación del resultado del reclamo al Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS, a fin de resolver definitivamente su controversia.

¿Este trámite tiene un costo para el afiliado?

Todos los trámites relacionados con los reclamos de los usuarios ante la EPS, así como las quejas ante la SEPS son gratuitos. El costo de los procedimientos de reclamo que se presenten ante el Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud se regirá conforme a los Reglamentos que norman su funcionamiento.

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