PREGUNTAS GENERALES

¿Qué es la Seguridad Social en Salud?

Es un sistema que reconoce el derecho de la población al bienestar y garantiza el libre acceso a prestaciones de salud a cargo de entidades públicas, privadas o mixtas, en un marco de equidad, solidaridad, eficiencia y facilidad de acceso a los servicios de salud.

¿Qué es el Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud?

Es un régimen de Seguridad Social que brinda atención de salud integral a los trabajadores regulares y a sus familias, así como a los trabajadores independientes, a través de las EPS y ESSALUD. Este régimen exige el pago de un aporte obligatorio a ESSALUD. En caso se opte por la afiliación a una EPS, hasta el 25% de los aportes a ESSALUD se pueden destinar a financiar el Plan de Salud de la EPS.

¿Qué es el Régimen Subsidiado?

¿Qué prestaciones brinda el Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud?

Brinda prestaciones de prevención, promoción, recuperación de la salud para el cuidado de la salud y bienestar social de los asegurados. También se brindan subsidios económicos. Las prestaciones de salud comprenden la atención de la Capa Simple y la Capa Compleja.

¿Quién tiene derecho a prestaciones del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud?

Los trabajadores activos que laboren bajo relación de dependencia o en calidad de socios de cooperativas de trabajo y sus derechohabientes, los pensionistas y los trabajadores independientes bajo la modalidad de potestativos.

¿Quiénes son derechohabientes?

El cónyuge o concubino (a), los hijos menores de 18 años y los mayores de 18 años siempre que tengan incapacidad total y permanente para trabajar.

¿Qué es ESSALUD?

Es un Organismo Público Descentralizado autónomo, adscrito al Sector Trabajo, encargado de administrar el Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud. Antes se llamaba Instituto Peruano de Seguridad Social.

¿Qué son las EPS?

Son empresas públicas, privadas o mixtas, distintas a ESSALUD, que brindan servicios de atención para la salud, con infraestructura propia y de terceros, sujetándose a la regulación de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.

¿Para qué se han creado las EPS?

Las EPS tienen como finalidad ofrecer a los trabajadores independientes y dependientes atención de salud bajo las pautas del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud.

Las Entidades Prestadoras de Salud brindan coberturas de salud a través de sus Planes de Salud. Los Planes deben otorgar como mínimo la Capa Simple, pudiendo otorgar mayores coberturas. Todas las atenciones no cubiertas por los Planes de Salud de las EPS son brindadas obligatoriamente por ESSALUD.

Si los trabajadores dependientes de un centro laboral que deseen contratar una EPS, deberán solicitar a su Empleador que convoque a elecciones. Al proceso de elecciones se deberá invitar a no menos de dos EPS, siendo elegida aquella que obtenga la mayoría absoluta de los votos validamente emitidos entre los trabajadores.

Si un trabajador independiente desea contratar una EPS deberá afiliarse como asegurado potestativo. Para tal efecto, deberá concertar con la EPS las condiciones y alcances del Plan de Salud de su preferencia.

¿Cuáles son las EPS que prestan servicios en el Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud?

En orden alfabético, son: Mafre EPS Tf. 213-7373, Pacíficosalud EPS Tf. 433-3602, Persalud EPS Tf. 706-0800 ,Rímac Internacional EPS Tf. 422-2780 Preguntar por la Oficina de Atención al Usuario.

¿Qué es la SEPS?

La Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud es el organismo público descentralizado del Sector Salud creado por la Ley N° 26790, para autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las EPS y el uso correcto de los fondos por éstas administrados.

¿Cuál es el papel de la Superintendencia de EPS?

La Superintendencia autoriza el funcionamiento de las EPS, así como de las ampliaciones de operación de éstas, regula el funcionamiento y las actividades de las EPS, las modalidades y procedimientos de contratación de los afiliados, los requisitos de solvencia e infraestructura necesarios para la constitución de EPS.

Asimismo, supervisa el cumplimiento de los Planes de Salud ofrecidos al trabajador y vigila la solvencia patrimonial, económica-financiera y de infraestructura de las EPS, así como la calidad de los servicios brindados.

¿Cómo es el servicio que brinda una EPS?

Las EPS pueden ofrecer planes de salud colectivos para los trabajadores dependientes de un centro laboral que lo soliciten, en lo que se refiere a la capa simple y algunos componentes de la capa compleja; y planes de salud potestativos para los trabajadores independientes que lo soliciten.

Las prestaciones que se brindan a los asegurados en EPS pueden requerir de un copago previamente pactado en el Plan de Salud. Igualmente, las prestaciones que se otorgan a los asegurados en EPS pueden requerir de un aporte voluntario, si previamente así está pactado en un plan de salud.

¿Qué ventajas tiene una EPS?

Las que corresponden a los servicios que ofrece una empresa privada, ya que las EPS lo son. Concretamente, prontitud, facilidad de acceso a los servicios, elección del centro médico y del médico, atención personalizada, eficiencia, calidad, entre otros.

Además, en caso de reclamo o queja, puede acudir primero a la EPS a plantear su problema y exigir una solución; y si ello no fuera satisfactorio, puede acudir al Centro de Conciliación y Arbitraje de la SERS, donde le deben atender y solucionar su caso.

¿Es obligatorio pertenecer a una EPS?

No, es voluntario. Para que un trabajador dependiente sea cubierto por una EPS es preciso que primero los trabajadores de su centro laboral lo soliciten, de acuerdo a las normas sobre el procedimiento de elección de EPS.

Para que un trabajador independiente goce de las ventajas de un plan de salud potestativo debe solicitar el plan de salud potestativo que desee y comprometerse a pagarlo de forma independiente.

¿Hay límite de edad para afiliarse a una EPS?

No, basta con ser un trabajador en ejercicio, dependiente o independiente, mayor de edad.

¿Cómo se elige a una EPS?

El empleador es el responsable de la convocatoria y realización de la votación. El empleador deberá invitar por lo menos a dos EPS. Se recomienda invitar a todas las EPS para que expongan sus propuestas, las cuales deben contener información general del sistema, los beneficiarios comprendidos, la cobertura durante el periodo de latencia, la descripción de las prestaciones, las exclusiones, los requisitos para la atención los aportes voluntarios del trabajador los copagos si los hubiera, el mecanismo de reajustes de aportes y copagos, los establecimientos en los que se recibirá la atención y el plazo de contrato.

¿Qué es un plan de salud para un trabajador dependiente?

El plan de salud es el conjunto de prestaciones que debe brindar una EPS al trabajador que voluntariamente se afilia a ella, luego de la elección hecha por su centro laboral. Comprende, como mínimo, la cobertura de la atención a la capa simple de salud, y la atención de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales no cubiertas por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Además, debe incluir la descripción de los beneficiarios, establecimientos en los que se brindará la atención, los requisitos para la atención, la cobertura durante el periodo de latencia, las exclusiones y limitaciones.

¿Cómo se divide el pago del aporte de Seguridad Social en Salud en el caso de los centros laborales que han elegido el sistema de las EPS?

Un 25% del aporte va a la EPS elegida, para cubrir los aportes del plan de salud y el resto se paga a EsSalud, para cubrir la Capa Compleja y como un componente de la solidaridad social.

¿Qué es la Capa Simple?

La capa simple es un listado de las enfermedades, de mayor frecuencia y menor complejidad, definidas en el anexo 1 del reglamento de la ley. Básicamente comprende consulta ambulatoria, parto normal y cirugía de día.

¿Qué es la Capa Compleja?

La capa compleja es el conjunto de enfermedades no comprendidas en la capa simple.

¿Cuál es el aporte adicional, el copago de un seguro regular o potestativo en una EPS?

El copago y el aporte adicional de un seguro regular deben estar señalados en el Plan de Salud elegido por el interesado, de tal manera que conozca desde el momento que se contrata sus obligaciones económicas.

¿El trabajador puede cambiar de EPS?

Individualmente no puede cambiar de EPS. Cuando el 50% más uno de los trabajadores lo solicite el Empleador deberá convocar a una nueva elección de una EPS.

¿Cómo se renuncia a una EPS?

Dentro de los cinco días hábiles siguientes a la fecha de la publicación de los resultados de la elección, los trabajadores que así lo deseen pueden manifestar al empleador su voluntad de no participar en el plan elegido y de mantener su cobertura de salud íntegramente a cargo de EsSalud.

Iniciado el Plan de Salud los trabajadores individuamente pueden renunciar a la EPS y solicitar que ESSALUD le brinde atención integral. Este derecho puede ser ejercido una vez dentro de cada año contractual.

¿Cuál es el proceso de pago para un seguro regular y uno potestativo?

El centro laboral paga el aporte correspondiente a los asegurados regulares del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud. Pueden pactarse aportes voluntarios adicionales a cargo del trabajadores, para cubrir el costo del plan de salud elegido.

Los asegurados potestativos pagan directamente a ESSALUD o a la EPS el seguro potestativo que haya elegido.

¿Cómo se afilia un independiente?

Simplemente, debe acudir a una EPS, solicitar el plan de salud que le sea accesible económicamente, y conveniente desde el punto de vista de su riesgo de salud, y contratarlo. Las EPS no pueden negarse a brindar este seguro potestativo.

¿Qué es un plan de salud para un trabajador independiente?

El plan mínimo de salud para un trabajador independiente abarca la atención a la Capa Simple, que incluye vacunas, atención dental, chequeos prenatales y chequeos de niño sano. Además, incluye algunas atenciones frecuentes de la Capa Compleja. El listado de daños cubiertos ha sido establecido por el Anexo 02 del DS: 009-97-SA, Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud

¿Cómo solucionar quejas o reclamos que se tengan con una EPS?

Primero se debe presentar la queja o reclamo ante el servicio de atención al usuario de la EPS, bajo cualquier modalidad: carta, fax, vía telefónica, correo electrónico o en forma personal. La EPS por ningún motivo podrá rechazar la queja o reclamo, y deberá atenderla en el plazo establecido por el reglamento. De no ser así o de no estar de acuerdo con la respuesta dada, se podrá acudir al Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS (CECONAR), donde se podrá viabilizar una solución, mediante a) sus buenos oficios, b) la conciliación o c) el arbitraje, que son modalidades de solución de conflictos alternativas a la del poder judicial.

¿Qué es un reclamo?

Es la manifestación verbal o escrita, por la cual un usuario se dirige a la EPS a la que se encuentra afiliado, declarando algún incumplimiento en el servicio que esta le brinda de acuerdo a lo estipulado en el Plan de Salud o el contrato suscrito con la misma.

¿Qué es una queja?

Es la comunicación verbal o escrita, por la cual un usuario se dirige a la SEPS, poniendo en su conocimiento el incumplimiento de las obligaciones asumidas por su EPS así como el incumplimiento de las obligaciones establecidas en su respectivo Reglamento de Atención de Reclamos

¿Qué es el Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS?

Es un órgano colegiado autónomo perteneciente a la SEPS que tiene como misión resolver las controversias que se presenten en el funcionamiento del Sistema de Seguridad Social en Salud, a través de la aplicación de Medios Alternativos de Resolución de Conflictos como la Conciliación y al Arbitraje.

Para más información puede visitar ceconar

¿Quienes pueden recurrir ante el Centro de Conciliación y Arbitraje (CECONAR) de la SEPS para presentar un reclamo o una queja?

Pueden acudir ante el Centro: Los afiliados a una EPS, las propias EPS, las Entidades Empleadoras, los afiliados a ESSALUD, según cláusula en sus contratos, los usuarios de servicios propios del empleador, las compañías privadas de seguros en materia del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, y los propios establecimientos prestadores de salud.

¿Como resuelve el CECONAR los reclamos?

El CECONAR resuelve las quejas y reclamos a través de la conciliación y el arbitraje.

¿En que consiste la conciliación?

Es el mecanismo de solución de conflictos mediante el cual un tercero imparcial llamado conciliador, interviene a efectos de ayudar a las partes a llegar a un acuerdo que satisfaga sus intereses, y que se plasma en un acuerdo de conciliación.

¿Qué es el arbitraje?

Es el medio de solución de controversia, por el que un tercero, en este caso, un arbitro o tribunal arbitral, decide y resuelve las discrepancias de las partes, a través de un laudo o sentencia arbitral.

¿A que teléfono me puedo dirigir de la CECONAR?

A los números 372-7018 y al 372-6124