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Generalidades
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Las Empresas y Entidades vinculadas al Sistema
Las Entidades Prestadoras de Salud

Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) son empresas e instituciones públicas o privadas, distintas a EsSalud, cuyo único fin es prestar servicios de atención de salud, con infraestructura propia y/o de terceros, sujetándose a los controles de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS).

Las EPS se constituyen como personas jurídicas, organizadas de acuerdo a la legislación peruana, previa autorización de organización otorgada por la SEPS. Para el inicio de sus operaciones, solicita la autorización de funcionamiento, una vez cumplidos los requisitos mínimos establecidos en la Ley n° 26790 y su Reglamento.

Ventajas

¿Qué ventajas ofrecen?


  • Tendrá a su disposición alternativas de servicios y planes de atención de salud, ofrecidos por cada EPS.
  • Los servicios que le brinden las EPS deberán ser de alta calidad y competencia.
  • Tendrá nuevos beneficios: prevención y educación para la salud (chequeo médico, vacunación y otros), mayor tiempo de lactancia, no exclusión de enfermedades preexistentes y salud mental.
  • Obtendrá sus citas para consultas en el momento y horario que más le convenga.
  • Podrá reclamar, de ser necesario, primero ante su EPS y en segunda instancia ante la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.
  • El aporte abonado por su empleador seguirá siendo el mismo.
  • Usted y su empleador podrán realizar aportes voluntarios para obtener mayores beneficios en el plan de salud de las EPS.

Verdades Básicas


  • Las EPS no reemplazan a ESSALUD. Su propósito es complementar los servicios de salud.
  • El aporte viene del propio trabajador, sin aumentar en nada su aporte a ESSALUD, ni en descuentos adicionales de su sueldo.
  • No es obligatorio.
  • Pueden ser atendidas todas las personas afiliadas a este sistema.
  • Sirve para la atención ambulatoria.
  • Uno puede atenderse en la red de clínicas y hospitales afiliadas a cada una de las EPS en el ámbito nacional.


La ampliación de información en: Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud - Ley N° 26790 y su reglamento - DS N° 009-97-SA.

Servicios

Cada EPS posee características propias en cuanto a servicio y proporciona diferentes alternativas de planes de atención, permitiendo de este modo a los trabajadores la elección del plan de salud que más les convenga y se adapte a sus necesidades.

Las EPS brindan servicios a sus afiliados con infraestructura propia, pudiendo complementarla con atenciones y servicios de terceros, previo convenio con las demás EPS y otras personas naturales o jurídicas, públicas o privadas, debidamente acreditadas.

El Ministerio de Salud ha delegado a Indecopi el reconocimiento de las entidades privadas encargadas de acreditar si las instalaciones médico sanitarias de dichas personas naturales o jurídicas reúnen las condiciones mínimas suficientes para cumplir con la cobertura simple.

Obligaciones

Las EPS deberán contar con infraestructura propia suficiente para atender al menos el 30 % del total de la demanda anual proyectada de los asegurados.

Las EPS son responsables frente a los usuarios por los servicios que prestan

en la infraestructura propia o la de terceros.

Es obligación de las EPS admitir la afiliación de las personas que lo soliciten como asegurados regulares y podrá brindar servicios de salud a los afiliados potestativos mediante diversos planes de salud.

En ningún caso, las EPS podrá negar a un asegurado el acceso a la infraestructura contemplada en el plan de salud elegido.

El plan de salud de cada centro de trabajo debe ser el mismo para todos los afiliados y sus derechohabientes –hijos y cónyuge- independientemente de la cantidad de dinero que percibe.

La cobertura no excluirá el tratamiento de dolencias pre existentes y debe incluir al menos las prestaciones de Capa Simple y la atención por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales no cubiertas en el seguro complementario de trabajo de riesgo.

Las EPS deben informar periódicamente a la SEPS los movimientos y el uso de los fondos con los que cuenta.

Las EPS deben atender los reclamos de los usuarios para llegar a soluciones que sean aceptables.

Conformación de una EPS

Las entidades que desean constituirse como EPS, de reconocida idoneidad moral y solvencia económica, deberán solicitarlo a la SEPS presentando la siguiente documentación:


  • Datos generales de cada uno de los organizadores, ya sean personas naturales o jurídicas;
  • Razón social de la empresa que se pretende constituir, que incluya al final el término “entidad prestadora de salud”;
  • Operaciones y servicios que se propone realizar;
  • Dirección donde funcionará la sede principal y el ámbito geográfico –provincia y departamento- donde desarrollará sus actividades; y
  • El monto de capital con el que se propone iniciar las operaciones, con indicación de la suma que será pagada inicialmente, que no será inferior al capital mínimo indicado por la SEPS.

Constitución

La EPS se constituirán como persona jurídica, organizada de acuerdo a la legislación peruana previa Autorización de Organización otorgada por la Superintendencia de Entidades Prestaodras de Salud.

Objetivo

Tiene como objetivo exclusivo el de prestar servicios de atención para la Salud.

Inicio de Operación

Requieren Autorización de Funcionamiento otorgado por la SEPS,, una vez cumplidos los requisitos mínimos para su Organización.

Requisitos:


  1. Capital Mínimo Suscrito y Pagado actualizado para el año 2006, por Resolución de Superintendencia No. 003-06, de fecha 26 de enero del 2 006

    • PROVINCIAS DE LIMA Y CALLAO: Capital mínimo de S/. 1’306,000.00

    • OTRAS PROVINCIAS: Capital mínimo de S/. 915 000,00

    El capital mínimo se mantendrá en su valor constante.

  2. Infraestructura propia

    Las EPS deberán contar al menos con infraestructura propia (anexo 4 del reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud ), suficiente para atender directamente al menos al 30% del total de la demanda anual proyectada de los asegurados a una EPS.
    Tratándose de EPS que no operen en provincias diferentes de su sede pero que ofrecen servicios a afiliados en tránsito a otras provincias, el indicador exigible para garantizar la demanda se hará sobre la base de la infraestructura de terceros.
    Las EPS brindarán servicios a sus afiliados con su infraestructura propia, pudiendo complementarla, previo convenio, con servicios de otras EPS, del MINSA, o de otras personas naturales o jurídicas públicas o privadas debidamente acreditadas para brindar servicios de salud.

    Responsabilidad

    La EPS es responsable frente a los usuarios por los servicios que preste con infraestructura propia o de terceros.

    Acceso a los Asegurados

    Es obligación de las EPS admitir la afiliación de las personas que lo soliciten.
    En ningún caso la EPs podrá negar a un asegurado el acceso a la infraestrutura contemplada en el Plan de Salud ejercido.

    Organización

    Para obtener la Autorización de Organización de una EPS, las personas naturales o personas jurídicas que se presenten como organizadores, deben ser de reconocida idoneidad moral y solvencia económica.
    La solicitud de Autorización de Organización de una EPS que se presenta ante la SEPS debe contener:
    • Datos generales de cada uno de los organizadores, sean personas naturales o jurídicas.
    • La razón social de la empresa que se pretende constituir, que incluya al final el término de Entidad Prestadora se Salud,
    • Las operaciones y servicios que se propone realizar la EPS
    • Dirección donde funcionará la sede principal de la EPS y el ámbito geográfico, provincia y departamento, donde desarrollará sus actividades.
    • El monto del capital con el que se propone iniciar las operaciones, con indicación de la suma que será pagada inicialmente, la que no puede ser inferior al capital mínimo indicado en la Resolución de Superintendencia No. 021-98.
    • Datos generales del representante de los organizadores.
    • Toda información que de manera previa y general exiga la SEPS.


    Autorización

    En la solicitud de Autorización de Organización, deberá adjuntarse la siguiente información:
    • "Curriculum Vitae" de cada uno de los organizadores.
    • Declaración jurada de cada uno de los organizadores de no encontrarse impedidos legalmente.
    • Proyecto de minuta de constitución social de la EPS.
    • Estudio de factibilidad económico-financiero.
    • Certificado de depósito de garantía, costituido en un banco del país, a la orden de la SEPS, por un monto equivalente al 5% del capital mínimo.
    • Comprobante de pago de los derechos fijados por la SEPS.


    Funcionamiento

    Los organizadores de un EPS comunicarán por escrito a la SEPS el cumplimiento de los requisitos previstos en el artículo 75 del Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud y demás condiciones exigibles para la operación de la EPS, solicitando se les otorgue la Autorización de Funcionamiento.

    Para emitir resolución, la SEPS efectuará las comprobaciones que estime necesarias, verificando de modo especial lo siguiente:


    1. Costitución social.

    2. Que en capital inicial se haya pagado inicialmente en efectivo.

    3. Nombre y dirección de los accionistas e importe suscrito y pagado del capital social por cada uno de ellos.

    4. Que no figuren entre los accionistas quienes estén prohibidos de serlo.

    5. Que haya sido debida y oportunamente efectuada la publicación de que trata el inciso a) del Artículo 76 del Reglamento de la Ley de Modernización.

    6. Que la empresa cuente con manuales de organización y funciones y con normas operativas y de delegación de facultades.

    7. Que la infraestructura propia y de terceros con las que prestará los servicios, cuenten con la acreditación del MINSA y ofrezcan condicones de seguridad y equipamiento satisfactorias.

    8. Que los planes de salud que se propone ofrecer la EPS, se encuentren ajustados a la legislación sobre la materia y otorguen una cobertura adecuada.


    Seguidamente, la SEPS expide la correspondiente resolución que , de ser favorable, dará lugar a la emisión de un certificado de autorización de funcionamiento.
    En caso de ser favorable,se otorgará un plazo de 30 días calendario para las subsanaciones correspondientes.
    El certificado de autorización de funcionamiento es de vigencia indefinida y sólo puede ser cancelado por la SEPS como sanción por falta grave en que hubiere incurrido la empresa.

    Quiebra, Liquidación, Disolución o Revocación de la Autorización de Funcionamiento de una EPS

    En estos casos el Instituto Peruano de Seguridad Social (hoy ESSALUD), directamente o a través de la empresa que designe, otorgará las prestaciones que correspondan a los afiliadoas según los planes contratados, hasta que los asegurados realicen la elección de su nueva EPS.

    Para más detalle de la información en:

    Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud - Ley No. 26790
    Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguriada Social en Salud - D.S. No.009-97-SA


Proceso de Elección de una EPS

Convocatoria

El empleador es el responsable de la convocatoria y realización de la votación para la elección del Plan de Salud y la EPS. Puede convocar a elecciones por iniciativa propia o a solicitud del 20 % de los trabajadores. El empleador deberá invitar por lo menos a dos EPS. Se recomienda invitar a todas las EPS para que expongan sus propuestas, las cuales deben contener información general sobre el sistema.

Las EPS deben presentar la solvencia patrimonial, los beneficios comprendidos, la cobertura durante el periodo de latencia, descripción de las prestaciones, exclusiones, requisitos para la atención, aportes voluntarios del trabajador, copagos si los hubiera, mecanismo de reajuste de aportes y copagos, establecimientos en los que se recibirá la atención y el plazo del contrato.

Información de EPS


El empleador deberá presentar ante las Entidades Prestadoras de Salud - EPS invitadas al proceso de elección, la información correspondiente al número de trabajadores y de sus derechohabientes, luego estas últimas deben entregar a las Entidades Empleadoras su información general en un folleto informativo y su oferta de plan de salud ofrecida.

Dicho folleto deberá contener como mínima información la siguiente:


Información general de la EPS


  • Nombre o denominación social.
  • Dirección y teléfono de la Oficina administrativa.
  • Dirección y teléfono de la Oficina de atención al cliente y reclamo de usuarios.


Información patrimonial de la EPS


  • Capital Social



Información del Plan de Salud

Deberá comprender como mínimo lo siguiente:

Contenido:


  • Beneficiarios
  • Prestaciones comprendidas o cobertura
  • Establecimientos en los que se brindará la atención
  • Requisitos para la atención
  • Cobertura durante el periodo de latencia
  • Exclusiones y limitaciones


Aporte voluntario

  • Del trabajador si lo hubiera, por mes y año.


Copagos

  • Detallando cada uno de ellos
Plazo del Contrato
  • Indicando inicio y fin de la vigencia
Mecanismos de Reajuste de aportes y copagos


Votación

La elección es válida cuando el 50 % más uno de los trabajadores con contrato de trabajo vigente al tiempo de la votación. No se consideran válidos los votos nulos o viciados ni los que fueron entregados dentro de la fecha límite.

En caso contrario, se convocará una nueva elección, reiniciando el proceso con una nueva invitación a por lo menos dos EPS.

Escrutinio

La EPS será la que haya obtenido la mayoría absoluta de los votos válidamente emitidos.

Renuncia a una EPS

En principio, todos los trabajadores están comprendidos en el Plan de Salud de la entidad Prestadora de Salud - EPS ganadora.

Dentro de los cinco días hábiles siguientes a la fecha de publicación de los resultados, los trabajadores que así lo deseen pueden manifestar al empleador su voluntad de no participar en el Plan elegido y de mantener su cobertura de salud integramente a cargo de EsSalud

Estos trabajadores no serán comprendidos en el Plan.

El centro de trabajo deberá convocar a una nueva votación para seleccionar otra entidad prestadora de salud - EPS, cuando así lo soliciten más del 50% de los trabajadores afiliados al Plan contratado.

Contratación de una EPS

Una vez vencido el plazo de renuncia indicado, la entidad empleadora suscribirá con la EPS elegida el contrato correspondiente, en virtud del cual dicha EPS se obliga a otorgar a los trabajadores comprendidos y a sus beneficiarios las prestaciones señaladas en el Plan de Salud elegidos.

Si un empleado nuevo ingresa a la empresa cuando ya se tiene un Plan de Salud debe dar a conocer por escrito su voluntad de acogerse o no al Plan de Salud de la empresa dentro de los cinco días útiles a partir de su ingreso. Si no lo hace, la empresa lo incluirá en el Plan de Salud elegido.

Opciones de Cambios en el Sistema
Durante la vigencia del contrato del Plan de Salud, la Entidad Empleadora, con el asentimiento expreso del 50% más uno de los afiliados al Plan de Salud Base, podrá convocar a la elección de una nueva EPS y nuevo Plan de salud. Cada trabajador, de manera individual y solo por una vez en el año contractual, tiene el derecho de renunciar al Plan de Salud Regular que su Entidad Empleadora tiene contratado con una EPS para acogerse a la cobertura que oferta EsSalud, o incorporarse al Plan contratado con la EPS si hubiera estado siendo atendido por Essalud.

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