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La SUNASA le ayuda a elegir su Plan de Salud
Consideración básica:
El ingreso a una EPS no se realiza
de manera individual sino de manera conjunta con sus compañeros
de trabajo lo que permite fomentar la solidaridad entre los que
ganan más con los que perciben menos. Por ello se requiere
de un proceso de elecciones, en que deben participar cuando menos
el 50% más uno de los trabajadores, para determinar si pasan
al Sistema de EPS y elegir el Plan de Salud de su conveniencia,
tal como explicamos en “Proceso de Elecciones”.
Planes de Salud
Es la relación
de servicios que le ofrece la EPS. Existe un grupo de prestaciones
que por Ley están obligados a brindar las EPS “cobertura
obligatoria” y que está referido a la denominada “capa simple”
(listado de atenciones de menor complejidad y mayor frecuencia establecido
en el Anexo 1 del D.S. 009-97/SA).En la práctica,
sin embargo, las EPS brindan siempre una cobertura adicional para
dar una mejor atención integral. En conjunto la cobertura
obligatoria más la cobertura adicional conforman lo que la
SEPS ha denominado “Plan Base” y que la EPS deberá
ofertar a todos los trabajadores y sus derecho habientes legales
(cónyuge, hijos menores de edad e hijos discapacitados hasta
los 25 años edad) por igual. Sin embargo, algunos trabajadores
podrán, si lo desean, contratar también algunos “Beneficios
adicionales” y eventualmente buscar asegurar a otros familiares
(suegros, padres, etc.) conforme lo establecido en la Resolución
N°071-2003-SEPS/CD
Procesos de elecciones
Los aspectos
más importantes establecidos en el D.S. 009-97/SA (Reglamento
de la Ley 26790 de Modernización de Seguridad Social en Salud)
son los siguientes:
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La
entidad empleadora o el 20% de los trabajadores pueden convocar
para la votación para la elección del Plan de
Salud y EPS, debiendo invitar cuando menos a dos EPS. |
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El
entidad empleadora debe proporcionar a los trabajadores toda
la información proporcionada por las EPS postoras con
una anticipación no menor de 10 ni mayor de 20 días
a la fecha de la votación. |
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No
están permitidos los gastos de intermediación
para la venta de planes. |
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La
entidad empleadora facilitará a cada trabajador una
cédula para que emita su voto e indicará la
fecha máxima para la votación. |
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Dentro
de los tres días siguientes a la fecha máxima
para la entrega de los votos, la entidad empleadora publicará
los resultados de la elección. |
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Para
que la votación sea válida deberán haber
participado cuando menos la mitad más uno de los trabajadores
con contrato de trabajo vigente a la fecha de la votación.
De no haber sido así, la Entidad Empleadora podrá
convocar a una nueva elección. |
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Se
considerará elegida a la Entidad y el Plan que hayan
obtenido la mayoría absoluta de los votos validamente
emitidos por los trabajadores. No se considerarán validamente
emitidos los votos en blanco o viciados. |
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En
los casos de Entidades Empleadoras que cuenten con más
de un centro de trabajo, la elección se practicará
en cada uno de ellos, con efecto para los trabajadores que
laboran en cada centro. Sin embargo, la Entidad Empleadora
podrá, si lo juzga conveniente, agrupar a uno o más
centros de trabajo los que se considerarán entonces
como uno solo para efectos de la elección del Plan,
su contratación y cobertura y la aplicación
del crédito. |
Adicionalmente, mediante la Resolución
N°070-2003-SEPS/CD ha establecido “Normas Complementarias relativas
a la convocatoria y al proceso de elección para la contratación
de Planes de Salud brindados por las Entidades Prestadoras de Salud”.
Aporte
Es el monto a pagar como contraprestación
por la cobertura de los servicios contratados con una EPS. Los aportes
deberán ser cuantificados en términos monetarios,
pudiendo ser financiados por el crédito contra la contribución
a EsSalud, los aportes del trabajador y/o del empleador, según
corresponda. Los aportes tienen que estar diferenciados en función
al Plan que se contrate.
Algunas recomendaciones
al elegir su Plan de Salud
| 1. |
La cobertura obligatoria
(capa simple) está establecido por Ley y es igual para
todos, lo que tiene entonces que revisar es la cobertura adicional. |
| 2. |
Tenga en consideración que cuantos
más servicios le oferten en la cobertura adicional
el aporte por su Plan de Salud también será
mayor. Verifique si su empleador asumirá el costo de
su Plan o lo pagará por usted. De ser así verifique
que satisfaga sus expectativas y se ajuste a su presupuesto. |
| 3. |
Al seleccionar la red de servicios (grupos
de clínicas y establecimientos de salud a los que tendrá
acceso) tenga en consideración la cercanía a
su lugar de residencia y centro laboral. |
| 4. |
Debe saber que los establecimientos de
mayor complejidad han de tener mayores copagos
que serán asumidos por usted. Lo recomendable es que
cuente con establecimientos de pequeña complejidad
(tipo policlínicos o centros médicos) donde
puedan, usted y los suyos, ser atendidos por problemas de
salud de menor complejidad y, centros especializados y de
mayor complejidad, en los que pueda acudir cuando requiera
de una atención más sofisticada. |
| 5. |
Consulte nuestra “Guía para seleccionar
su Plan de Salud” que le ayudará a hacer un mejor análisis
de las opciones que le ofrecen las EPS. |
Sepa más sobre
Copagos
Condiciones generales del contrato de prestación de servicios
de Seguridad Social en Salud para afiliados regulares – Anexo 1
Resolución N°071-2003-SEPS/CD
Guía para seleccionar su Plan de Salud. Para reforzar el
análisis de su Plan de Salud le proporcionamos un listado de preguntas
y respuestas que le ayudarán a elegirlo (Formato
PDF)(Formato
Web )
Plan
a ser ofertado en el Proceso de Elección
Plan
de Salud Base – Anexo 1 Resolución N°070-2003-SEPS/CD
Planes Adicionales – Anexo 2 Resolución N°070-2003-SEPS/CD
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